Rakamların gölgesinde hekimlik

Sağlık Bakanlığı’nın sezaryen oranlarını düşürmeye yönelik uygulamalarında en dikkat çekici noktalardan biri, yüksek primer (ilk doğum) sezaryen oranlarını, bir hekimin mesleki yeterliliğinin sorgulanmasının temel ölçütü haline getirmesidir. Bugün birçok kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, yalnızca sezaryen oranlarının yüksek olması nedeniyle mesleki yeterlilik incelemesine alınmakta, mesleki yeterlilik eğitimine yönlendirilmekte ve bu süreçte mesleklerini icra etmeleri fiilen engellenmektedir. 

Bir öğrencinin geleceğini bir sınav puanına, bir çalışanın değerini performans skoruna, bir üniversitenin başarısını yayın sayısına, bir hastanenin kalitesini ise birkaç renkli gösterge tablosuna sığdırmak… Yani insanları, kurumları ve hatta meslekleri anlamak için uzun uzun düşünmeye, bağlamı incelemeye, farklı değişkenleri değerlendirmeye gerek yok. Ne kadar rahatlatıcı değil mi?

Sağlık Bakanlığı da bugünlerde karmaşık şeyleri basit rakamlara dönüştürmenin hafifliğini yaşıyor. 

Rakamlar tartışmayı sevmezler. Kendilerini savunmak zorunda değildirler. Bir hastanın hikayesini, bir hekimin yıllarca biriktirdiği deneyimi, bir kararın ardındaki belirsizliği anlatmak gibi sorunları yoktur. Sadece oradadırlar. Ve çoğu zaman, söylediklerinden çok daha fazlası olduklarına inanılır. Üstelik rakamların vicdanı da olmaz; itiraz etmezler, açıklama istemezler, “ama benim hastam farklıydı” demezler.

Yakın geçmişte, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı altı hekimin, sezaryen oranı yüksek olduğu gerekçesiyle mesleklerini icra etmelerinin altı ay süreyle engellenmesi, bunun çarpıcı bir örneğini oluşturuyor. Sezaryen oranlarını azaltmak, anne ve bebek sağlığı açısından önemli bir hedef. Gereksiz sezaryenlerin önlenmesi, dünyanın pek çok ülkesinde sağlık politikalarının gündeminde yer alıyor. Bu hedefe ulaşma çabası içindeki Sağlık Bakanlığı’nın atağı, dikkat çekici bir noktaya gelmiş durumda: Bir hekimin primer sezaryen oranı, artık o hekimin mesleki yeterliliğinin göstergesidir.

663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname’nin 23. Maddesi, mesleki yetersizliği tespit edilen sağlık meslek mensuplarının mesleki yeterlilik eğitimine tabi tutulabileceğini düzenlemektedir. Kanun, “mesleki yetersizlik” kavramını açıkça tanımlamıyor. Hangi bilgi, beceri ya da davranış eksikliği yetersizlik olarak kabul edilecektir? Bunun ölçütü nedir? Yani, elimizde bir yetersizlik kavramı var; var ama, bu kavramın içinin nasıl doldurulacağı konusunda ciddi belirsizlikler var. Daha da ilginci, yıllar süren tıp ve uzmanlık eğitiminin sonunda mesleğini icra etme yeterliliği ve yetkisi kazanan bir hekime, süresi ve içeriği net biçimde ortaya konmamış bir eğitimle yeniden yeterlilik kazandırılacağı varsayılmaktadır.

Burada insan ister istemez merak ediyor: On dört yıl boyunca tıp eğitimi ve uzmanlık süreci yeterlilik kazandırmadıysa, birkaç aylık bir kurs bunu nasıl sağlayacaktır? Belki de Sağlık Bakanlığı, günümüzün eğitim anlayışı için yeni bir formül keşfetmiştir: Uzun yıllar süren uzmanlık eğitimi bir yana, birkaç aylık yeniden ayar programıyla hekimlik yazılımını güncellemek.

Asıl sorun, hukuki tartışmadan önce bilimsel bir sorundur. Bir hekimin mesleki yeterliliği, klinik bilgi, teknik beceri, karar verme yeteneği, komplikasyon yönetimi, hasta güvenliği yaklaşımı, etik tutumu, iletişim becerisi ve klinik sonuçları birlikte değerlendirilerek belirlenebilir. Ama bütün bunlar zahmetlidir; oysa bakanlığın keşfettiği sezaryen oranı rakamı, trafik ışığı gibi iş görür – oran düşükse yeşil ışık yanar, yüksekse kırmızı. Halbuki tek bir performans göstergesi, dünyanın hiçbir ülkesinde, bir başına mesleki yeterliliğin kanıtı olarak kabul edilmez.

Bunu anlamak için tıbbın diğer alanlarına bakmak yeterlidir. Bir ortopedi uzmanının ameliyat süresinin uzun olması, onu kötü bir cerrah yapmaz. Bir kardiyoloğun anjiyografi isteme oranının yüksekliği, gereksiz işlem yaptığı anlamına gelmez – belki kendisine daha riskli hastalar yönlendiriliyordur. Bir aile hekiminin antibiyotik reçeteleme sıklığı, onun iyi ya da kötü bir hekim olduğunun tek başına göstergesi olamaz. Bir yoğun bakım uzmanının mortalite oranı, o hekimin yetersiz olduğunu tek başına göstermez. Neden mi? Çünkü tıp, kontrollü ortamlarda çalışan sistemler gibi matematik kurallarıyla çalışmaz. Bu göstergeler incelenebilir, sorgulanabilir ve kalite geliştirme amacıyla izlenebilir; ancak hiçbiri tek başına disiplin yaptırımının dayanağı olamaz.

Sayılar ve oranlar, altta yatan nedenleri ve bağlamı göstermez. Bir kadın doğum uzmanının primer sezaryen oranı; çalıştığı merkezin hasta profili, refere edilen yüksek riskli gebelikler, önceki sezaryen öyküsü, çoğul gebelikler, anne yaşı, yardımcı üreme teknikleri ve birçok başka değişkenden etkilenebilir. Aynı oran, iki farklı hastanede tamamen farklı klinik gerçeklikleri yansıtabilir. Ancak rakamların güzel yanı, hikaye anlatmamasıdır. Çünkü bir sayıya bakmak ne kadar hızlıysa, hikayeleri anlamak da o kadar karmaşıktır.

İşte bilim tam bu noktada devreye girer ve sorusunu sorar: Bu ölçüm gerçekten ölçmek istediğimiz şeyi ölçüyor mu? Ölçme ve değerlendirme biliminde buna geçerlilik denir. Primer sezaryen oranı, adı üstünde, primer sezaryen sıklığını ölçer, mesleki yeterliliği değil.

Tam da bu nedenle modern kalite yönetiminde performans göstergeleri karar verme araçları değil, erken uyarı araçları olarak kabul edilir. Beklenenden yüksek ya da düşük bir oran, araştırılması gereken bir duruma işaret eder; tek başına kusurun, ihmalin ya da mesleki yetersizliğin kanıtı olamaz.

Ekonomi ve kamu yönetimi literatüründe uzun yıllardır bilinen, İngiliz iktisatçı Charles Goodhart‘ın ortaya koyduğu ve daha sonra Goodhart Yasası olarak anılan ilkeye göre, “Bir gösterge hedef haline geldiğinde, artık iyi bir gösterge olmaktan çıkar.” Donald Campbell ise daha ileri giderek, bir gösterge karar verme süreçlerinde ne kadar baskın kullanılırsa, ölçmek istediği sistemi bozma olasılığının da o kadar arttığını ortaya koymuştur. Bugün performans yönetiminin temel ilkelerinden biri kabul edilen bu iki yaklaşım, sağlık hizmetleri için de geçerlidir. Her iki ilke de aynı gerçeğe işaret eder: Göstergeler başlangıçta sistemi izlemek, sorunları belirlemek ve kaliteyi geliştirmek amacıyla oluşturulur. Ancak aynı göstergeler ödülün, cezanın veya disiplin yaptırımının ölçütü haline getirildiğinde, insanlar artık asıl amacı gerçekleştirmeye değil, göstergeyi iyileştirmeye çalışırlar. Böylece sistem gerçekten iyileşmez; yalnızca rakamlar değişir.

Tıp eğitiminde de benzer bir ilke vardır: Değerlendirme, davranışı şekillendirir. Öğrenciler neyin sınavı yapılıyorsa ona çalışırlar; hekimler de hangi göstergelerle değerlendiriliyor ve hangi göstergelere göre ödüllendiriliyor ya da cezalandırılıyorlarsa, zamanla davranışlarını buna göre değiştirmeye başlarlar.

Aslında bu durum yalnızca tıpta değil, tüm mesleklerde de geçerlidir. Hiç kimse bir üniversite öğretim üyesinin bilimsel yeterliliğini yalnızca yayımladığı makale sayısına bakarak değerlendirmez. Makale sayısı bir göstergedir; ancak bilimsel nitelik, atıf etkisi, araştırmanın özgünlüğü, eğitim faaliyetleri ve etik davranış birlikte değerlendirilmeden yeterli ya da yetersiz diye bir karar verilemez. Aynı şekilde bir hakim verdiği kararların bozulma oranına, bir öğretmen öğrencilerinin sınav ortalamasına, bir cerrah ise yalnızca ameliyat sayısına bakılarak değerlendirilemez. Aksi halde istatistik, bilimsel bir veri olmaktan çıkar; hukuki yaptırımın gerekçesine dönüşür.

Sayılar önemlidir. Ancak sayıların söyleyebileceklerinin de bir sınırı vardır. İyi tıp da iyi hukuk da iyi bilim de kararlarını yalnızca sayılara değil, bağlama ve kanıta dayandırır. 

Meraklısına not: Geçen yıl yazdığım iki yazı, Sağlık Bakanlığı’nın sezaryen doğum konusundaki yaklaşımlarını irdeleyen ve konunun çok etkenli yapısını sorgulayan yazılar: “Sezaryen ve şişmanlık tartısında kayıp akıl” ve “Sağlık Bakanlığı’nın anormal doğuma karşı açtığı savaş”. Diken’den Mesude Demir de izlenmeye değer, konunun sıkı takipçilerinden. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği’nin konuyla ilgili basın açıklaması buradan okunabilir.

To read the full story from the source: BirGün